Le contenu de cette page nécessite une version plus récente d’Adobe Flash Player.

Obtenir le lecteur Adobe Flash

Bouton accueil
Bouton news
Bouton boucles
Bouton présentation
Bouton inscription
Bouton règlement
Bouton presse
Bouton historique
Bouton classement
Bouton ronde
Bouton présentation
Bouton inscription
Bouton galeries
Bouton partenaires
Bouton contact


Bulletin d'engagement aux Boucles de Theux 2011

Je soussigné, agissant en qualité de pilote (ou de passager) de la moto engagée, déclare avoir pris connaissance du règlement du Rallye des Boucles de Theux 2011 et abandonne tout recours contre l'organisation de cette épreuve. Je certifie que le passager, âgé de moins de 18 ans, et/ou non titulaire du permis adéquat, ne prendra en aucun cas le guidon de la machine engagée.
Pour les non licenciés une licence FMWB de 20 € à la journée est demandée au pilote et au passager.(et 25€ pour les résidents étrangers)
Le droit d’engagement par moto est fixé à 120 € pour les EXPERTS, à 100 € pour les PROMOS. Le paiement des inscriptions peut se faire chez Lejeune Motosport rue de la Grappe à Dison ou le samedi 03 septembre 2011 avant 8h00, sauf dérogation écrite exceptionnelle, à la table des inscriptions à Theux.
Attention le nombre d'engagements est limité, l'inscription n'est prise en compte qu' à la réception du paiement de l'engagement !
La réduction du prix d'engagement n'est valable que pour les engagements et paiements reçus avant le 21/08/11.
LE PRE-ENGAGEMENT NE SERA VALIDE QU’APRES RECEPTION DU BULLETIN D’ENGAGEMENT DÛMENT COMPLETE ET DU PAYEMENT SUR LE COMPTE DELTA LLOYD 634-7786003-79 AVANT LE 30 AOÛT 2011. MERCI DE MENTIONNER EN COMMUNICATION LE NOM DU PILOTE
MERCI DE NE VERSER QUE LE DROIT D’ENGAGEMENT ET PAS LA LICENCE D’UN JOUR !

Pilote :

* Nom :
* Prénom :
* Né le :
* N° Permis :
* Cat. Permis :
* Rue :
* Localité :
* Nationalité :
* E-mail :
* GSM :
  Club :
  N° de licence :
Passager :

* Nom :
* Prénom :
* Né le :
  N° Permis :
  Cat. Permis :
* Rue :
* Localité :
* E-mail :
   
   
   
   
   

* Classe d'engagement :
1 : de 0 à 250 cc EXPERT
2 : de 251 à 500 cc EXPERT
3 : plus de 500 cc EXPERT
11 : de 0 à 250 cc PROMO
21 : de 251 à 500 cc PROMO
31 : plus de 500 cc PROMO

* Equipage :
Solo Masculin
    Feminin
       
Duo Masculin
    Feminin
    Mixte










PALMARES (Boucles de Theux & Autres)


Moto :
* Marque :
* Type :
* Cylindrée :
* Année de construction :
  N° de plaque :
 
* Champs obligatoires


>>> Formulaire d'inscription supplémentaire à complèter par les participants KTM souhaitant gagner un Kit Rallye